La PRK (PhotoRefractive Keratectomy o fotocheratotomia refrattiva) è da circa vent'anni una delle tecniche di chirurgia laser-refrattiva più efficaci per la correzione dei difetti visivi.
E’ soprattutto indicata per l’astigmatismo e la miopia medio-alta, anche in combinazione tra loro, laddove la cornea ha uno spessore modesto per cui la lasik è sconsigliata.
Per quanto riguarda l’ipermetropia il suo utilizzo è da valutare di caso in caso: spesso è preferibile la lasik per la minor incidenza di opacità nel post operatorio e per il fatto che non è necessario un elevato spessore corneale per correggere questo difetto.
In tutti i difetti della vista la cornea ha una curvatura anomala che il laser deve riportare ai valori ideali: nella miopia il laser riduce la curvatura accentuata della cornea agendo su tutta la superficie corneale mentre in caso di astigmatismo il laser agisce solo su un meridiano, cioè la parte di cornea interessata dal difetto.
Durante l'operazione laser, dopo l’applicazione di un collirio anestetico, si rimuove lo strato più sottile e superficiale della cornea (l’epitelio) tramite una micro-spazzola.
Subito dopo, il laser è applicato sulla superficie: si tratta di una radiazione invisibile e indolore e in questa fase il paziente è invitato a fissare un punto luminoso allineato davanti all’occhio.
I laser ad eccimeri moderni possiedono un sistema di puntamento (eye-tracking) che compensa i piccoli tremolii o spostamenti dell’occhio; se tali movimenti sono eccessivi o il paziente non “trova” il puntino luminoso il laser interrompe immediatamente la propria emissione: in questo modo sono impossibili decentramenti e irregolarità di trattamento.
La fase di applicazione del laser dura alcune decine di secondi e al termine del trattamento viene applicata una particolare lente a contatto che dovrà rimanere in sede per 5-7 giorni per proteggere e guidare la ricostituzione dell’epitelio. La terapia post-operatoria consiste in colliri antibiotici, anti-infiammatori e lubrificanti/riepitelizzanti.
Nei giorni immediatamente successivi al trattamento con PRK (primi 3-4 giorni) è normale la comparsa di bruciore e lacrimazione anche intensi, mentre la visione, pur non avendo ancora raggiunto il risultato definitivo, è tale da consentire al paziente l’autonomia dagli occhiali.
Nelle settimane successive all'intervento con PRK la qualità visiva aumenta progressivamente e la terapia si riduce alle lacrime artificiali.
Cosa succede durante l’intervento laser PRK:
- l’intervento laser agli occhi viene eseguito in un ambiente dove temperatura e umidità sono tenute ad un livello costante per consentire al laser di lavorare in massima sicurezza ed efficienza;
- il paziente si stende su un lettino dove un cuscino sagomato mantiene la testa nella posizione ideale, tutta la regione oculare viene disinfettata e si applica il collirio anestetico;
-un occhio è momentaneamente bendato per non interferire con il trattamento laser; l’altro è mantenuto aperto con l’aiuto di un gancino regolabile;
- durante questa fase il paziente non avverte alcun bruciore o secchezza in quanto sono già state applicate gocce di anestetico;
- la superficie dell’occhio viene preparata a ricevere il laser: mediante una “micro spazzola” viene allontanato l’epitelio (il sottile strato più superficiale della cornea) che impedirebbe al laser di raggiungere gli strati profondi della cornea, responsabili della curvatura anomala e quindi del difetto di vista che il laser deve correggere.
In caso di miopia il laser agisce su tutta la superficie corneale correggendo l’eccessiva curvatura della cornea, mentre in caso di astigmatismo viene applicato solo sulla parte di cornea interessata dal difetto.
- allineamento dell’occhio con il laser: il paziente fissa il puntino luminoso che trova davanti al suo occhio per allineare il laser alla cornea;
- il chirurgo a sua volta contemporaneamente utilizza il sistema di puntamento computerizzato (eye-tracker) di cui sono dotati i laser di ultima generazione, che consente al laser di seguire l’occhio negli eventuali piccoli spostamenti (inferiori a 1.5 mm) dovuti anche al semplice battito cardiaco o al tremore dei muscoli oculari.
Qualunque spostamento più ampio (perdita di fissazione, colpo di tosse ecc..) blocca l’emissione del laser che non è più in grado di riconoscere l’immagine memorizzata della cornea all’inizio della procedura, pertanto in questo modo sono impossibili decentramenti e irregolarità di trattamento, senza pericolo che il laser colpisca zone non interessate. Se il paziente perde la fissazione si procede a recuperare l’allineamento e si prosegue nel trattamento.
La radiazione del laser ad eccimeri è invisibile per cui il paziente non vede nulla e non avverte alcuna sensazione di calore eccessivo: sente solo il rumore ritmato prodotto dalla macchina e a volte l’odore caratteristico del gas del laser.
Non vi è alcuna sensazione di dolore o fastidio da parte del paziente una volta applicata l’anestesia in quanto il dolore impedirebbe al paziente di fissare in modo efficiente il punto luminoso rendendo impossibile l’esecuzione del trattamento. Pertanto il trattamento è realmente e inevitabilmente indolore.
- La durata del trattamento dipende dall’entità del difetto visivo e consiste in alcune decine di secondi, valori che possono variare in base a vari fattori (efficienza della fissazione del paziente, controllo della superficie corneale, intensità della radiazione laser, conformazione della cornea ..);
- ultimata l’applicazione del laser si applica una lente a contatto che ha il compito di proteggere la cornea nei primi giorni dell’intervento e di favorire la ricrescita dell’epitelio (riepitelizzazione), precedentemente allontanato tramite la “micro spazzola”, che si completa in quattro / cinque giorni. La lente è appositamente ideata per rimanere a contatto tutto il tempo necessario e verrà tolta dall’oculista durante il controllo post operatorio;
- si applica poi un collirio antibiotico, si toglie il gancino precedentemente applicato e si passa a trattare l’altro occhio;
- la terapia post-operatoria consiste in colliri antibiotici, anti-infiammatori e lubrificanti/riepitelizzanti.
L’intera procedura (preparazione del paziente, allineamento, applicazione del laser, medicazione), per trattare due occhi, richiede all’incirca 15 minuti.
- Dopo l’intervento laser agli occhi il paziente esce autonomamente dalla sala operatoria e rimane in una sala di attesa circa un’ora per poi essere sottoposto nuovamente ad un controllo con medicazione;
- durante il controllo non vengono applicate bende o altro materiale di protezione dell’occhio e il paziente può tornare a casa accompagnato.
La visione non è ottimale ma il soggetto è già autonomo nei suoi spostamenti: in effetti se indossa gli occhiali precedentemente usati si accorge di vedere già molto peggio con questi che non a occhio nudo;
- nei giorni immediatamente successivi al trattamento con PRK (primi 3-4 giorni) è normale la comparsa di bruciore e lacrimazione anche intensi.
Nelle settimane successive all'intervento con PRK la qualità visiva aumenta progressivamente e la terapia si riduce alle lacrime artificiali.
Il recupero visivo è progressivo e abbastanza veloce. Tuttavia durante il primo mese il paziente può avvertire la comparsa di aloni e una ipercorrezione momentanea che rende difficile la visione da vicino (per i difetti di miopia) o da lontano (per i difetti di ipermetropia).
Dolore operazione laser Prk
Non vi è alcuna sensazione di dolore o fastidio da parte del paziente una volta applicata l’anestesia in quanto il dolore impedirebbe al paziente di fissare in modo efficiente il punto luminoso rendendo impossibile l’esecuzione del trattamento. Pertanto il trattamento è realmente e inevitabilmente indolore.
Durata dell’interevento Laser Prk
La durata del trattamento dipende dall’entità del difetto visivo e consiste in alcune decine di secondi, valori che possono variare in base a vari fattori (efficienza della fissazione del paziente, controllo della superficie corneale, intensità della radiazione laser, conformazione della cornea ..).
L’intera procedura (preparazione del paziente, allineamento, applicazione del laser, medicazione), per trattare due occhi, richiede all’incirca 15 minuti.
Dopo l’intervento laser agli occhi il paziente esce autonomamente dalla sala operatoria e rimane in una sala di attesa circa un’ora per poi essere sottoposto nuovamente ad un controllo con medicazione.
Controlli Post Operatori
Durante la prima settimana dopo l’intervento laser agli occhi il paziente è controllato due volte dal chirurgo. Successivamente la periodicità del controllo si riduce ad una volta al mese nei primi tre mesi, per poi passare a 6 mesi e infine a 1 anno.
Nella PRK sono pressochè inesistenti il rischio di infezione o i danni da trauma post-operatorio.
Massima attenzione va posta invece nel proteggere l'occhio da radiazioni ultraviolette intense (sole estivo, alta montagna, lampade abbronzanti) per almeno sei mesi, al fine di evitare la comparsa di aloni e opacità (corneal haze) che possono limitare la qualità visiva.
In caso di valori iniziali particolarmente elevati si possono raramente osservare, una volta stabilizzatosi il processo di assestamento, ipo o ipercorrezioni (generalmente lievi e perlopiù limitate a un occhio): ciò dipende da fattori individuali di riorganizzazione cellulare e si può risolvere con un ritrattamento di breve durata.
La PRK è stata spesso definita una tecnica valida per difetti di vista lievi: in realtà è in grado di correggere valori di partenza anche molto alti; infatti i laser moderni riescono a trattare tutta la superficie corneale evitando la comparsa di difficoltà e aloni nella visione notturna, che costituivano il principale limite della PRK.
In passato i laser trattavano solo la parte centrale della cornea nei casi di miopia elevata, il che provocava numerosi disturbi quando la pupilla si allarga, quindi tipicamente durante la guida notturna e in ogni situazione di scarsa illuminazione.
I laser di nuova generazione riescono invece, come detto, a trattare una superficie molto ampia rendendo utile la prk anche e soprattutto nei difetti elevati (oltre le 6-7 diottrie, in situazioni ottimali anche fino a 10-12 diottrie)
Come ogni procedura chirurgica, la PRK presenta vantaggi e svantaggi:
- l'esecuzione del trattamento è agevole e non comporta particolari difficoltà tecniche
- si può effettuare anche in caso di cornea relativamente sottile
- eventuali traumi o sostanze irritanti non pregiudicano il risultato
- è ripetibile se è necessario ottimizzare la qualità visiva
- il rischio di infezioni è quasi inesistente
Un altro importante vantaggio della PRK è che quasi tutte le complicanze possono essere risolte con opportuni ritocchi, dopo 8-10 mesi dall'intervento. Le ipocorrezioni e le ipercorrezioni importanti possono essere ritrattate ed eliminate. Possono essere eliminate le possibili opacità corneali che non scompaiono spontaneamente e anche gli eventuali gravi decentramenti possono essere ritrattati e regolarizzati mediante una tecnica personale.
D'altra parte è bene ricordare gli svantaggi e le possibili complicanze:
- la riepitelizzazione può essere disomogenea impiegando a volte qualche mese per garantire una qualità visiva ottimali.
Inoltre a differenza della lasik possono verificarsi le seguenti situazioni:
- i primi 3-4 giorni nel post-operatorio sono particolarmente fastidiosi con lacrimazione e bruciore anche intenso per la terapia post-operatoria sono necessari diversi colliri per varie settimane;
- l'autonomia dagli occhiali si ottiene nei primi giorni, tuttavia per un risultato definitivo con una qualità ottimale occorrono alcuni mesi, durante i quali è ancora possibile vedere aloni o imperfezioni;
- per almeno sei mesi l'occhio è molto sensibile ai raggi ultra-violetti, il che sconsiglia vivamente al paziente di esporsi al sole (mare e alta montagna) o a lampade abbronzanti;
- un ritrattamento è possibile solo 8-10 mesi dopo il primo intervento;
- possono comparire opacità della cornea, chiamate haze, che peggiorano la qualità della vista e si eliminano solo con lunghe terapie a base di colliri o con un ritrattamento;
- non è indicata per il trattamento di ipermetropie elevate.
Le possibili complicanze dell’operazione laser agli occhi PRK sono:
-
ritardi di epitelizzazione: normalmente l’epitelio ricresce e ricopre interamente la ferita in ¾ giorni ma la riepitelizzazione può essere disomogenea e può impiegare a volte qualche mese per garantire una qualità visiva ottimale;
-
opacità corneali: in alcuni casi quali trattamenti di miopie elevate, ritardi di epitelizzazione o nel caso molto raro di cicatrizzazione anomala, si possono verificare opacità della cornea, chiamate haze, che peggiorano la qualità della vista ma che si possono eliminare con lunghe terapie a base di colliri o con un ritrattamento;
-
aloni notturni: in caso di difetti visivi elevati è possibile la comparsa di aloni notturni che possono disturbare la guida notturna. Gli aloni si attenuano con il tempo e i pazienti che ne avvertono la presenza spesso riferiscono che sono come quelli provocati da occhiali o lenti a contatto, non peggiori;
-
decentramenti: tutti gli interventi di chirurgia refrattiva con laser ed eccimeri devono essere centrati sull'asse visivo. Un trattamento decentrato causa un danno visivo che è proporzionale all'entità del decentramento. E’bene sottolineare che i moderni laser ad eccimeri hanno sistemi di controllo che rendono estremamente improbabile un decentramento;
-
ipocorrezioni / ipercorrezioni: le possibilità e le probabilità statistiche di ipocorrezioni o ipercorrezioni sono strettamente connesse alla tipologia del difetto visivo ed alle caratteristiche del laser ad eccimeri usato.
Occasionalmente, soprattutto con valori di partenza molto alti del difetto di vista, si può assistere ad un assestamento non ottimale della qualità visiva dopo l’operazione laser: il paziente è autonomo nelle sue attività ma avverte qualche differenza tra un occhio e l’altro oppure una non perfetta messa a fuoco in alcune situazioni.
Durante una visita specialistica il chirurgo effettuerà degli esami approfonditi per valutare se si tratta di uno stato di affaticamento o se in effetti c’è un residuo magari modesto del difetto visivo che ostacola una perfetta visione.
In quest’ultimo caso si valuterà insieme al paziente l’eventualità di un ritrattamento volto a ottimizzare il risultato finale. Tutte le tecniche che sfruttano il laser ad eccimeri consentono questa possibilità di ritrattamento con minimo fastidio per il paziente.
I controlli post operatori e la terapia rimangono i medesimi del primo intervento.